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药品不良反应监测
药品群体不良反应/事件报告表
商品名：
通用名：
规格：
生产批号：
生产单位：
使用单位：
使用人数：
发生人数：
批准文号：
监测期内药品：
是
否
计划内免疫：
是
否
事件发生地点：
姓名
性别
年龄
民族
体重
用法用量
用药时间
发生时间
事件
表现
事件
结果
关联性
评价
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